CINEMA SOTTO LE STELLE 2020 – PARCO DI VIA DANTE 
Modulo “anti Covid-19” 
PRENOTAZIONE E DICHIARAZIONE PER L’ACCESSO ALLE PROIEZIONI (v. 1.3)
da compilare, firmare e spedire via mail a info@cinetecadelfriuli.org o whatsapp al n. 348-8525373 oppure stampare e consegnare all’arrivo (accesso a offerta libera; si entra dal lato nord-est del parco, di fronte alla statua di Dante)

IN CASO DI COMPILAZIONE MANUALE, SCRIVERE IN STAMPATELLO MAIUSCOLO

Le normative attuali per lo spettacolo cinematografico obbligano l'organizzatore dell'evento all'acquisizione dei seguenti dati e alla loro conservazione per 14 giorni, unicamente per tutela della salute pubblica.

Io sottoscritto/a (nome e cognome)………………………………………………………………….…
desidero assistere alla proiezione del film ………………………………………………………………..
• e pertanto prenoto per me 1 POSTO
oppure, cancellare la riga precedente e compilare quanto segue:
• e poiché sarò accompagnato/a dai seguenti miei conviventi (indicare i nomi) ………………….………
…………………………………………………………………………………………………………………
prenoto complessivamente per me e per loro n. …… POSTI

A tal fine dichiaro che 
• non sono sottoposto/a alla misura della quarantena ovvero non sono risultato/a positivo/a al Covid-19 e lo stesso vale per ciascuno dei miei suindicati conviventi;
• non sono stato/a in contatto con persone positive o sospette positive al Covid-19 e lo stesso vale per ciascuno dei miei suindicati conviventi;
• non ho febbre, difficoltà respiratorie o altri sintomi riconducibili al Covid-19 e lo stesso vale per ciascuno dei miei suindicati conviventi;
• arriverò al parco indossando la mascherina e rispetterò le raccomandazioni sul lavaggio delle mani e sul distanziamento fisico (un metro tra uno spettatore e l’altro, salvo i gruppi conviventi), evitando ogni tipo di assembramento e lo stesso farà ciascuno dei miei suindicati conviventi.

Consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 del D.P.R. 445/2000 e art. 495 c.p. in caso di dichiarazione a pubblici ufficiali)
dichiaro sotto la mia responsabilità
	
che il mio contatto di riferimento, in caso di necessità sanitaria, è il seguente (indicare mail o telefono): ………………………………………………………………………………………………….…

In fede

………..………….                               	firma 
(data)
                          ………………………………..……………………………

In relazione alla normativa sulla Privacy l’utente dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al Regolamento (EU) 2016/679 (Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati - GDPR) e delle disposizioni del D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), così come modificato dal D.Lgs. 101/2018, che tutti i dati conferiti hanno solo la finalità di Informazione ed indicazione sul corretto comportamento da seguire a tutela della salute dell’interessato e della collettività. Tali informazioni saranno trattate, anche con strumenti informatici, adottando le misure idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza, nel rispetto della normativa sopra richiamata.

………..………………..					      firma 
(data)
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